日常生活を送る上で「肩こり」「首のこり」「頭痛」「腰痛」「冷え症」等の症状でお悩みの方に当院の院長がお答え致します。 下記のフォームに必要事項を入力の上、送信して頂ければ後日、患者様のメール宛に返信させて頂きます。※ご相談におきまして料金等は一切必要ありません。 【下記フォームについて】 メールアドレスにミスがあった場合返信ができません。“半角英数”で正しくご記入下さい。また、ご記入頂いた情報・プライバシーにつきましては第三者等に一切公表致しません。

1.年齢 10〜15 16〜20 21〜25 26〜30 31〜35 36〜40 41〜45 46〜50 51〜55 56〜60 61〜65 66〜70 71〜75 76〜80 2.性別 男性 女性 3.（必須)Ｅ-mail ※半角英数でご記入下さい。 4.確認用Ｅ-mail ※もう一度ご記入下さい。 5.患者さんのお悩みのある項目にチェックをして下さい（複数可） 1.肩（かた） 2.首（くび） 3.頭（あたま） 4.腰（こし） 5.冷え症（ひえしょう） 6.その他 6.上記でチェックされた「具体的な症状」をお聞かせ下さい。      送信する前に確認画面を出す